參保繳費(fèi)
一、問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象有哪些?
答：具有本區(qū)戶籍且不在職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、持我區(qū)居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的常住人口，本區(qū)各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生(含幼兒園、托兒所幼兒)不限戶籍。
二、問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：居民醫(yī)保堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會適時變化，2025年度，中小學(xué)生、在托幼兒園及18周歲以下不在校的未成年人個人繳費(fèi)530元（含照護(hù)保險30元），財政補(bǔ)助1120元（含照護(hù)保險40元）；大中專院校（含中職教育）學(xué)生個人繳費(fèi)330元（含照護(hù)保險30元），財政補(bǔ)助1320元（含照護(hù)保險40元）；其他居民個人繳費(fèi)620元（含照護(hù)保險30元），財政補(bǔ)助1110元（含照護(hù)保險40元）。
三、問：哪些參保居民的個人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助?
答：醫(yī)療救助對象、原建檔立卡低收入人口，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(1—2級)、建國前無固定收入的老黨員等其他規(guī)定對象，參加居民醫(yī)保和長期照護(hù)保險個人繳費(fèi)部分按規(guī)定全額補(bǔ)助。
四、問：參保繳費(fèi)期是如何規(guī)定的?
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費(fèi)期為每年的第四季度，其中：9月1日至10月31日為在校學(xué)生的參保登記、繳費(fèi)期。11月1日至12月25日為除在校學(xué)生以外的居民的參保登記、繳費(fèi)期。
五、問：如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)?
答：符合參保條件的城鄉(xiāng)居民(含不在校的未成年人)，按照屬地管理的原則，新增的居民攜帶有效身份證件至戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理參保登記，續(xù)保的居民不需要辦理登記手續(xù)。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。通過江蘇醫(yī)保云APP賬戶共濟(jì)、微信、支付寶小程序等方式進(jìn)行繳費(fèi)。
新參保成年以上居民和不在校的未成年人辦理參保登記手續(xù)時，需攜帶戶口簿、居民身份證、居住證、社?？ǖ荣Y料。
六、問：新生兒如何參保?
答：新生兒“出生一件事”聯(lián)辦的，可通過“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“蘇服辦APP”申請，醫(yī)保部門及時查收并審核新生兒“出生一件事”推送數(shù)據(jù)，在規(guī)定的時限內(nèi)辦理參保登記，并實(shí)時將參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)推送稅務(wù)部門，申請人可通過“出生一件事”申報查看個人業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度。
七、問：未及時繳費(fèi)對待遇有什么影響?
答：居民醫(yī)保繳費(fèi)與待遇保障直接掛鉤，一旦逾期未足額繳費(fèi)，將自待遇等待期結(jié)束后方可享受醫(yī)保待遇。因此，屬于參保范圍的居民，需按規(guī)定及時、連續(xù)參保，不間斷繳費(fèi)。
八、問：居民參保還有哪些需要注意的?
答：1.新出生的嬰兒要在出生后90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，足額交納出生當(dāng)年的居民醫(yī)療保險費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。
2.原參加職工醫(yī)保的人員在辦理停保手續(xù)后，需在3個月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，并足額繳納當(dāng)年度的居民醫(yī)保費(fèi)。
3.戶籍關(guān)系新遷入的居民、退伍(退役)軍人需在3個月以內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
4.戶籍未遷出本區(qū)范圍的普通高等學(xué)校畢業(yè)生在畢業(yè)后3個月內(nèi)攜帶戶口簿、畢業(yè)證書及時辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
5.刑滿釋放人員等憑相關(guān)證明資料，需在3個月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。
6.新參保人員可隨時攜帶戶口簿、身份證，攜帶有效身份證件至居住地所在村(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。
九、問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)有哪些繳費(fèi)方式?
答：1.“江蘇稅務(wù)”APP：打開“江蘇稅務(wù)”APP，首次下載使用需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證。登錄后點(diǎn)擊首頁“我的社保”，通過“社保費(fèi)繳費(fèi)辦理(選檔)”模塊可為本人或代他人繳費(fèi)。
2.“江蘇醫(yī)保云”APP：職工醫(yī)保個人賬戶通過共濟(jì)可為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。路徑：“我要辦”-“家庭共濟(jì)”-“賬戶綁定” 后，點(diǎn)擊“賬戶繳費(fèi)”可為家庭成員繳納2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。
3.微信、支付寶：微信、支付寶搜索“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序，進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證后，可為本人或代他人繳費(fèi)。
4.云閃付APP：在云閃付APP搜索“江蘇社保繳費(fèi)”小程序，為自己或者他人繳納。
5.就近銀行網(wǎng)點(diǎn)：參保居民可攜帶身份證至銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)，支持的銀行包括：工商銀行，農(nóng)業(yè)銀行，交通銀行，建設(shè)銀行，中國銀行，郵儲銀行，南通農(nóng)商行，江蘇銀行，招商銀行等。
十、問：參保人繳費(fèi)后有票據(jù)嗎?
答：1.通過支付寶搜索“蘇服辦”小程序，在“服務(wù)”（頁面下方）—“社?！薄吧绫＠U費(fèi)憑證查詢”模塊進(jìn)行查詢打印。
2.通過電子稅務(wù)局（https://etax.jiangsu.chinatax.gov.cn），選擇“自然人業(yè)務(wù)”登錄后，通過“地方特色”—“社保業(yè)務(wù)”—“社保費(fèi)繳費(fèi)憑證查詢”模塊進(jìn)行查詢打印。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在一個結(jié)算年度內(nèi)，可以享受普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險、國談藥雙通道管理及單獨(dú)支付藥品待遇、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、三重制度后再補(bǔ)助等待遇，主要待遇如下：
一、門診待遇
門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用 |
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在規(guī)定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的普通門、急診醫(yī)療費(fèi)可享受800元以內(nèi)的門診統(tǒng)籌待遇，醫(yī)保基金按比例支付。 |
報支 |
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50% |
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“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用 |
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“兩病”是指經(jīng)備案后， 享受居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇。 在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的專項(xiàng)門診用藥費(fèi)用， 按照單個病種1600元/年·人， 兩個病種2000元/年·人的限額， 由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付(與門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受)。 |
報支 |
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50% |
||||||
特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用 |
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病種名稱及治療方式 |
待遇比例 |
備案 有效期 |
年限額 (元) |
備注 |
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成年居民老年居民 |
學(xué)生 未成年人 |
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惡性腫瘤 |
放療 |
在符合條件的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例 按照2023年住院報 銷比例執(zhí)行， 其中在 有治療資質(zhì)但無等級 的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診 治療的， 報銷比例按 2023年二級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)報銷比例執(zhí)行。具 體支付比例如下： |
1 年 |
100000 |
年度起付 標(biāo)準(zhǔn) 600元 |
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化療 |
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介入治療 |
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生物靶向藥物治療 |
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內(nèi)分泌治療 |
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檢查治療(康復(fù)期) |
5年 |
5000 |
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血友病 |
一 |
輕型 30000重型 60000 |
重型血友病年限額60000元 |
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器官移植術(shù)后抗排異治療 |
一 |
30000 |
年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元 |
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再生障礙性貧血 |
一 |
12000 |
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
一 |
5000 |
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肺結(jié)核 |
1 年 |
12000 |
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肺動脈高壓 |
一 |
80000 |
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兒童I型糖尿病 |
一 |
5000 |
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兒童孤獨(dú)癥 |
1 年 |
5000 |
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兒童生長激素缺乏癥 |
2年 |
20000 |
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慢性 腎功能 衰竭 |
血液透析 |
一 |
60000 |
年度起付標(biāo)準(zhǔn) 600元 |
||
腹膜透析 |
||||||
非透析治療 |
1 年 |
5000 |
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接上頁
特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用 |
||||||||
病種名稱及治療方式 |
待遇比例 |
備案 有效期 |
年限額 (元) |
備注 |
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成年居民老年居民 |
學(xué)生 未成年人 |
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嚴(yán)重精神障礙 |
精神分裂癥 |
在符合條件的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例 按照2023 年住院報 銷比例執(zhí)行， 其中在 有治療資質(zhì)但無等級 的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診 治療的， 報銷比例按 2023年二級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)報銷比例執(zhí)行。具 體支付比例如下： |
5000 |
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分裂情感性障礙 |
||||||||
偏執(zhí)性精神病 |
||||||||
雙向情感障礙 |
||||||||
癲癇所致精神障礙 |
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精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 |
||||||||
其他嚴(yán)重精神障礙類疾病 |
1年 |
|||||||
特殊病門診報支比例 |
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費(fèi)用分段(萬元) |
成年居民 |
老年居民 |
學(xué)生未成年人 |
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一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
|||
0-10(含) |
93% |
80% |
74% |
94% |
82% |
80% |
||
10-20(含) |
98% |
85% |
78% |
98% |
94% |
92% |
||
20-30(含) |
60% |
70% |
||||||
說明： 1、特殊病有多個起付標(biāo)準(zhǔn)的， 統(tǒng)一合并為600元， 嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 2、參保人員在異地進(jìn)行惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療)的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行終末期腎病門診透析治療的， 應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的， 應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在就診前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或電話傳真、郵寄等線上渠道辦理備案變更手續(xù)。參保人員在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 不享受相關(guān)特殊病待遇。 |
||||||||
二、住院待遇
住院起付標(biāo)準(zhǔn) |
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醫(yī)院等級 |
成年居民、老年居民 |
學(xué)生、未成年人 |
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三級綜合 |
1000元 |
500元 |
||||
三級?？?/p> |
800元 |
400元 |
||||
二級 |
750元 |
375元 |
||||
一級 |
500元 |
250元 |
||||
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
300元 |
200元 |
||||
報支比例( 起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下) |
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費(fèi)用段(萬元) |
成年居民、老年居民 |
學(xué)生、未成年人 |
||||
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
|
0-10(含) |
93% |
79% |
71% |
94% |
82% |
80% |
10-20(含) |
98% |
84% |
75% |
98% |
94% |
92% |
20-30(含) |
60% |
70% |
||||
參保居民先在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，再按規(guī)定由上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的， 取消本次基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線， 即本次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為0， 同時住院次數(shù)按規(guī)定累計(jì)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上， 0元至10萬元(含)的部分， 住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例為95%； 10萬元至20萬元(含)的部分， 住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例為98%；20萬至30萬元(含)的部分， 成年居民、老年居民和學(xué)生、未成年人分別按65%和75%支付。 參保居民在簽約家庭醫(yī)生隸屬的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，參照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)時的基金支付比例執(zhí)行。 |
||||||
精神病長期住院治療： 發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 起付標(biāo)準(zhǔn)以上， 0元至10萬元(含)的部分， 在一級、二級、三級醫(yī)院成年居民和老年居民的報支比例分別為93%、85%、80%，學(xué)生未成年人的報支比例分別為94%、90%、90%；10萬元至20萬元(含)的部分， 在一級、二級、三級醫(yī)院成年居民和老年居民的報支比例分別為98%、90%、85%,學(xué)生未成年人的報支比例分別為98%、95%、95%;20萬元至30萬元(含) 的部分, 在一級、二級、三級醫(yī)院成年居民和老年居民的報支比例為65%， 學(xué)生未成年人的報支比例為75%。 |
||||||
注： 1、一年內(nèi)多次住院的， 從第二次起， 按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%， 依次遞減分別計(jì)算， 最低不低于200元， 長期連續(xù)住院的， 起付標(biāo)準(zhǔn)每90 天計(jì)算一次?？缒甓茸≡旱模鸶稑?biāo)準(zhǔn)按出院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算， 費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。 2、參保居民因精神病長期住院治療的， 一個結(jié)算年度支付一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)， 其余按基本醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。 3.居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)， 按《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，在支付乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目的個人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用后，再按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。 |
||||||
三、大病保險待遇
一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險待遇后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，個人負(fù)擔(dān)超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬元以上的部分，大病保險按以下標(biāo)準(zhǔn)分段按比例累加補(bǔ)償。
費(fèi)用段 (元) |
報支比例(起付標(biāo)準(zhǔn)以上) |
0-10萬(含) |
60% |
10萬 -20萬 (含) |
80% |
20萬以上 |
90% |
參加居民基本醫(yī)療保險的人員在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)賬時，屬于我市醫(yī)療救助對象，符合大病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上各費(fèi)用段大病保險基金支付比例各提高5個百分點(diǎn)。
四、國談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品待遇
1、門診待遇
一個醫(yī)療年度(治療周期)內(nèi)，參保人員在規(guī)定的國談定藥點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用”雙通道”單獨(dú)支付藥品的醫(yī)保待遇一致，發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，由居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報支70%。醫(yī)保支付門診單獨(dú)支付藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計(jì)。
2、住院待遇
一個醫(yī)療年度(治療周期)內(nèi)，參保人員在國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，參照乙類藥品管理，居民個人先行自付比例為30%，先行負(fù)擔(dān)規(guī)定的藥品自付比例后，執(zhí)行現(xiàn)行住院支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理，醫(yī)保支付藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計(jì)。
五、問：居民醫(yī)療保險基金不支付的醫(yī)療費(fèi)用有哪些?
答：(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(4)在境外就醫(yī)的；
(5)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。